Persönliche Daten     ( * = Pflichteingabefelder )

Persönliche Daten 
     
Name des Kunden*  
Anrede* / Titel  
Vorname*  
Nachname*  
Straße* / Hausnummer*  
PLZ* / Ort*  
E-Mail*  
Vorwahl* / Rufnummer*  
Geburtsdatum* (dd.mm.yyyy) / Geburtsort  
Ausweis-Nr.* / Gültig bis* (dd.mm.yyyy)  
Nationalität*  
     
 Technischer Ansprechpartner (optional) 
Name  
Telefon  
E-Mail  
     
 MEDISTAR-Betreuer 
Betreuer  
   
Zahlungsdaten 
     
Name der Bank*  
Sitz der Bank (Ort)*  
BLZ*  
Kontonummer*  
Einwilligung zum Bankeinzug*  Ich ermächtige die Dr. Jacobi GmbH sämtliche Forderungen aus diesem Servicevertrag bei Fälligkeit zu Lasten des angegebenen Kontos einzuziehen.  
Einwilligung zur Online-Rechnung    Ich beauftrage die Online-Rechnung und erhalte die Rechnung per E-Mail an die von mir angegebene E-Mail-Adresse. Diese Adresse kann ich jederzeit über mein Profil im Onlineportal ändern. Dabei erfolgt kein paralleler Versand einer Papierrechnung. Diese Einstellung kann ich jederzeit über mein Profil im Onlineportal ändern.  
     
Zugangsdaten 
     
Loginname*  
Passwort*  
Passwort (Wiederholung)*  
    
AGB 
     
Zustimmung zu AGB*  Ja, ich habe die AGB gelesen
        und stimme den AGB zu. 		 
    
  
    
Wartungsarbeiten!    
 
 

  Zurück zur Startseite